盧彥勳

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中華人民共和國《健康保險管理辦法》

健康保險管理辦法

2006年8月7日公布,自2006年9月1日起施行。



第一章 總則



第一條 為了促進健康保險的發展,規範健康保險的經營行為,保護健康保險活動當事人的合法權益,根據《中華人民共和國保險法》(以下簡稱《保險法》),制定本辦法。



第二條 本辦法所稱健康保險,是指保險公司通過疾病保險、醫療保險、失能收入損失保險和護理保險等方式對因健康原因導致的損失給付保險金的保險。

本辦法所稱疾病保險,是指以保險合同約定的疾病的發生為給付保險金條件的保險。

本辦法所稱醫療保險,是指以保險合同約定的醫療行為的發生為給付保險金條件,為被保險人接受診療期間的醫療費用支出提供保障的保險。

本辦法所稱失能收入損失保險,是指以因保險合同約定的疾病或者意外傷害導致工作能力喪失為給付保險金條件,為被保險人在一定時期內收入減少或者中斷提供保障的保險。

本辦法所稱護理保險,是指以因保險合同約定的日常生活能力障礙引發護理需要為給付保險金條件,為被保險人的護理支出提供保障的保險。



第三條 健康保險按照保險期限分為長期健康保險和短期健康保險。

長期健康保險是指,保險期間超過一年或者保險期間雖不超過一年但含有保證續保條款的健康保險。

短期健康保險是指,保險期間在一年及一年以下且不含有保證續保條款的健康保險。

保證續保條款是指,在前一保險期間屆滿後,投保人提出續保申請,保險公司必須按照約定費率和原條款繼續承保的合同約定。



第四條 醫療保險按照保險金的給付性質分為費用補償型醫療保險和定額給付型醫療保險。

費用補償型醫療保險是指,根據被保險人實際發生的醫療費用支出,按照約定的標準確定保險金數額的醫療保險。

定額給付型醫療保險是指,按照約定的數額給付保險金的醫療保險。

費用補償型醫療保險的給付金額不得超過被保險人實際發生的醫療費用金額。



第五條 中國保險監督管理委員會(以下簡稱“中國保監會”)依法對保險公司經營健康保險的活動進行監督管理。



第六條 保險公司開展不承擔保險風險的委托管理服務,不適用本辦法。



第二章 經營管理



第七條 依法成立的人壽保險公司、健康保險公司,經中國保監會核定,可以經營健康保險業務。

前款規定以外的保險公司,經中國保監會核定,可以經營短期健康保險業務。



第八條 保險公司經營健康保險,應當持續具備下列條件:

(一)建立健康保險業務單獨核算制度;

(二)建立健康保險精算制度和風險管理制度;

(三)建立健康保險核保制度和理賠制度;

(四)建立健康保險數據管理制度;

(五)建立功能完整、相對獨立的健康保險信息管理系統;

(六)配備具有相關專業知識的精算人員、核保人員和核賠人員;

(七)中國保監會規定的其他條件。



第九條 保險公司應當對從事健康保險的核保、理賠以及銷售等工作的從業人員進行健康保險專業培訓。



第十條 保險公司經營費用補償型醫療保險,應當加強與醫療服務機構和健康管理服務機構的合作,加強對醫療服務成本的管理,監督醫療費用支出的合理性和必要性。

保險公司與醫療服務機構和健康管理服務機構之間的合作,不得損害被保險人的合法權益。



第十一條 保險公司應當高度重視被保險人的隱私保護,建立健康保險客戶信息管理和保密制度。



第三章 產品管理



第十二條 保險公司擬定健康保險的保險條款和保險費率,應當按照中國保監會的有關規定報送審批或者備案。



第十三條 保險公司擬定的健康保險產品包含兩種以上健康保障責任的,應當由精算責任人按照一般精算原理判斷主要責任,並根據主要責任確定產品類型。



第十四條 長期健康保險中的疾病保險產品,可以包含死亡保險責任,但死亡給付金額不得高於疾病最高給付金額。

前款規定以外的健康保險產品不得包含死亡保險責任,但因疾病引發的死亡保險責任除外。

醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任。



第十五條 長期健康保險產品應當設置合同猶豫期,並在保險條款中列明投保人在猶豫期內的權利。長期健康保險產品的猶豫期不得少於10天。



第十六條 短期個人健康保險產品可以進行費率浮動。

費率浮動是指,保險公司銷售產品時,在基準費率基礎上,在費率浮動範圍內,合理確定具體保險費率。



第十七條 保險公司將費率可浮動的短期個人健康保險產品報送審批或者備案的,提交的申請材料中應當包含基準費率、費率浮動的辦法和範圍,並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。



第十八條 短期團體健康保險產品可以對產品參數進行調整。

產品參數是指,保險產品條款中可以根據投保團體的具體情況進行合理調整的保險金額、起付金額、給付比例、除外責任、責任等待期等事項。



第十九條 保險公司將產品參數可調的短期團體健康保險產品報送審批或者備案的,提交的申請材料中應當包含產品參數調整辦法,並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。

保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,應當根據產品參數調整辦法計算相應的保險費率,且產品參數的調整不得改變費率計算方法以及費率計算需要的基礎數據。

保險公司銷售產品參數可調的短期團體健康保險產品,如需改變費率計算方法或者費率計算需要的基礎數據的,應當將該產品重新報送審批或者備案。



第二十條 含有保證續保條款的健康保險產品,應當明確約定保證續保條款的生效時間。

含有保證續保條款的健康保險產品不得約定在續保時保險公司有調整保險責任和責任免除範圍的權利。

保險公司將含有保證續保條款的健康保險產品報送審批或者備案的,應當在產品精算報告中說明保證續保的定價處理方法和責任準備金計算辦法。



第二十一條 保險公司擬定醫療保險產品條款,應當尊重被保險人接受合理醫療服務的權利,不得在條款中設置不合理的或者違背一般醫學標準的要求作為給付保險金的條件。

保險公司在健康保險產品條款中約定的疾病診斷標準應當符合通行的醫學診斷標準,並考慮到醫療技術條件發展的趨勢。健康保險合同生效後,被保險人根據通行的醫學診斷標準被確診疾病的,保險公司不得以該診斷標準與保險合同約定不符為理由拒絕給付保險金。



第二十二條 保險公司設計費用補償型醫療保險產品,必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況,在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。



第二十三條 保險公司可以在醫療保險產品中約定,以被保險人在指定醫療服務機構網絡中進行醫療為給付保險金的條件。

保險公司指定醫療服務機構網絡應當遵循方便被保險人、合理管理醫療成本的原則,引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出,並對投保人和被保險人做好宣傳解釋工作。



第二十四條 保險公司應當根據健康保險產品實際賠付經驗,及時修訂新銷售的健康保險產品費率,並按照中國保監會有關規定進行審批或者備案。



第四章 銷售管理



第二十五條 保險公司銷售健康保險產品,應當嚴格執行經審批或者備案的保險條款和保險費率。



第二十六條 保險公司銷售健康保險產品,不得有下列行為:

(一)在醫療機構場所內銷售健康保險產品;

(二)委托醫療機構或者醫護人員銷售健康保險產品。

第二十七條 保險公司銷售健康保險產品,應當向投保人說明保險合同的內容,並對下列事項作出書面告知,由投保人簽字確認:

(一)保險責任;

(二)責任免除;

(三)保險責任等待期;

(四)保險合同猶豫期以及投保人相關權利義務;

(五)是否提供保證續保以及續保有效時間;

(六)理賠程序以及理賠文件要求;

(七)組合式健康保險產品中各產品的保險期間;

(八)中國保監會規定的其他告知事項。



第二十八條 保險公司銷售健康保險產品,不得誇大保險保障範圍,不得隱瞞責任免除,不得誤導投保人和被保險人。

投保人和被保險人就保險條款中的保險、醫療和疾病等專業術語提出詢問的,保險公司應當用清晰易懂的語言進行解釋。



第二十九條 保險公司銷售費用補償型醫療保險,應當向投保人詢問被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險和其他費用補償型醫療保險的情況。

保險公司不得誘導被保險人重復購買保障功能相同或者類似的費用補償型醫療保險產品。



第三十條 保險公司銷售本辦法第二十三條規定的醫療保險,應當向投保人告知約定醫療服務機構的名單或者資質要求,並提供查詢服務。

保險公司調整約定醫療服務機構網絡的,應當及時通知投保人或者被保險人。



第三十一條 保險公司以附加險形式銷售無保證續保條款的健康保險產品的,附加健康保險的保險期限不得小於主險保險期限。



第三十二條 保險公司銷售費用補償型個人醫療保險產品,應當在猶豫期內對投保人進行回訪。

保險公司發現投保人被誤導的,應當做好解釋工作,並明確告知投保人在猶豫期內解除保險合同的權利。



第三十三條 保險公司承保團體健康保險,應當以通知書等形式書面告知每個被保險人其參保情況及相關權益。



第三十四條 投保人解除團體健康保險合同的,保險公司應當要求投保人提供已通知被保險人退保的有效證明,退保金應當通過銀行轉賬方式退至投保人單位賬戶。

第五章 精算要求



第三十五條 經營健康保險業務的保險公司應當按照中國保監會有關規定提交上一年度的精算報告或者準備金評估報告,其中應當詳細報告健康保險的準備金計算基礎、方法、結果以及對公司償付能力的影響,並由精算責任人遵循審慎原則簽字確認。



第三十六條 對已經發生保險事故並已提出索賠、保險公司尚未結案的賠案,保險公司應當提取已發生已報案未決賠款準備金。

保險公司應當採取逐案估計法、案均賠款法等合理的方法謹慎提取已發生已報案未決賠款準備金。

保險公司如果採取逐案估計法之外的精算方法計提已發生已報案未決賠款準備金,應當詳細報告該方法的基礎數據、參數設定和估計方法,並說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

保險公司精算責任人不能確認估計方法的可靠性或者相關業務的經驗數據不足3年的,應當按照已經提出的索賠金額提取已發生已報案未決賠款準備金。



第三十七條 對已經發生保險事故但尚未提出的賠償或者給付,保險公司應當提取已發生未報案未決賠款準備金。

保險公司應當根據險種的風險性質和經驗數據等因素,至少採用鏈梯法、案均賠款法、準備金進展法、B-F法中的兩種方法評估已發生未報案未決賠款準備金,並選取評估結果的最大值確定最佳估計值。

保險公司應當詳細報告已發生未報案未決賠款準備金的基礎數據、計算方法和參數設定,並說明基礎數據來源、數據質量以及準備金計算結果的可靠性。

保險公司精算責任人判斷數據基礎不能確保計算結果的可靠性,或者相關業務的經驗數據不足3年的,保險公司應當按照不低於該會計年度實際賠款支出的10%提取已發生未報案未決賠款準備金。



第三十八條 對短期健康保險業務,保險公司應當提取未到期責任準備金。

短期健康保險提取未到期責任準備金,應當採用下列方法之一:

(一)二十四分之一毛保費法(以月為基礎計提);

(二)三百六十五分之一毛保費法(以天為基礎計提);

(三)根據風險分布狀況可以採用其他更為謹慎、合理的方法,提取的未到期責任準備金不得低於方法(一)和(二)所得結果的較小者。



第三十九條 短期健康保險未到期責任準備金的提取金額應當不低於下列兩者中較大者:

(一)預期未來發生的賠款與費用扣除相關投資收入之後的餘額;

(二)在責任準備金評估日假設所有保單退保時的退保金額。

未到期責任準備金不足的,應當提取保費不足準備金,用於彌補未到期責任準備金和前款兩項中較大者之間的差額。



第四十條 長期健康保險未到期責任準備金的計提辦法應當按照中國保監會的有關規定執行。



第四十一條 保險公司應當按再保前、再保後分別向中國保監會報告準備金提取結果。



第六章 再保險管理



第四十二條 保險公司辦理健康保險再保險業務,應當遵守《保險法》和《再保險業務管理規定》等有關規定。



第四十三條 除再保險公司分支機構和外國保險公司分公司以外,保險公司分支機構不得辦理健康保險再保險業務。



第七章 法律責任



第四十四條 保險公司違反本辦法第八條規定的,由中國保監會責令保險公司限期改正;逾期不改正的,由中國保監會給予警告,處以3萬元以下罰款。



第四十五條 保險公司違反本辦法第十三條至第十五條、第二十條至第二十三條有關規定的,由中國保監會責令保險公司停止銷售該產品,並對保險公司處以3萬元以下罰款,對負有責任的精算責任人、法律責任人予以警告。



第四十六條 保險公司違反本辦法第二十四條規定,可能危害保險公司償付能力的,由中國保監會責令停止銷售該產品。



第四十七條 保險公司違反本辦法有關銷售管理規定的,由中國保監會給予警告,處以3萬元以下罰款;對負有直接責任的高級管理人員和其他直接責任人員予以警告、處以5000元以下罰款。



第四十八條 精算責任人違反本辦法有關精算規定的,由中國保監會根據有關法律、行政法規予以處罰。



第四十九條 保險公司分支機構違反本辦法第四十三條規定辦理健康保險再保險業務的,由中國保監會處以3萬元以下罰款,並對高級管理人員和其他直接責任人員處以5000元以下罰款。







第八章 附則



第五十條 本辦法施行前中國保監會頒布的規定與本辦法不符的,以本辦法為準。



第五十一條 本辦法施行前保險公司經營健康保險業務不完全具備本辦法規定條件的,應當在規定的期限內達到本辦法規定的條件。具體辦法由中國保監會另行規定。



第五十二條 本辦法由中國保監會負責解釋。



第五十三條 本辦法自2006年9月1日起施行。